Biểu mẫu
IEC.29.01 - Phiếu nhận xét, đánh giá đề dương nghiên cứu (Tải về)

Phiếu nhận xÉt, ĐÁnh giÁ Đề cương nghiÊn cứu

 

Đề cương số:

Ngày tháng(D/M/Y):

Tên đề cương:

 

 

Nghiên cứu viên chính:

Bằng hành nghề số:

Cơ quan:

Số ĐT liên lạc.

Đồng nghiên cứu viên:

Số ĐT liên lạc

Tổng số đối tượng tham gia:

 

Tổng số đối tượng tham gia:

 

Cơ quan tài trợ:

 

Cơ quan tài trợ:

Thời gian nghiên cứu:

 

Thời gian nghiên cứu:

 

Tên người thẩm định:

 

Chữ ký người thẩm định:

Dạng nghiên cứu:

c can thiệp                         c dịch tễ               c quan sát  

c dựa trên tài liệu               c trên cá nhân           c di truyền

c điều tra xã hội                  c khác, ghi rõ……………………….

 Tình trạng thẩm định:

c thông thường         c rút gọn       c khẩn cấp

Mô tả ngắn gọn nghiên cứu: đánh dấu vào các ô chọn.

c ngẫu nhiên hóa                   c ngẫu nhiên phân tầng         c nhãn mở

c mù đôi                                c giả dược đối chứng            c có điều trị đối chứng

c chéo                                    c song song                           c phân tích giữa kỳ

c dùng các mẫu mô               c dùng mẫu máu                   c dùng chất liệu di truyền

c NC đa trung tâm                c tầm soát                              c mô tả

Nêu ngắn gọn thiết kế nghiên cứu và thống kê được sử dụng:

Mục tiêu nghiên cứu:

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………














 


Đánh dấu và nhận xét bất cứ mục nào áp dụng trong nghiên cứu.

1

Mục tiêu nghiên cứu

c rõ               c không rõ

Cần cải thiện gì?

2

Cần đối tượng tham gia con người

c có              c không

Nhận xét:

3

Phương pháp:

c rõ               c không rõ

Cần cải thiện gì?

4

Dữ liệu và thông tin nền

c đủ                    c không đủ

Nhận xét:

5

Đánh giá nguy cơ và lợi ích

c chấp nhận   c không chấp nhận

 

6

Tiêu chuẩn nhận vào

c phù hợp         c không phù hợp

Nhận xét:

7

Tiêu chuẩn loại ra

c phù hợp         c không phù hợp

Nhận xét:

8

Tiêu chuẩn rút khỏi nghiên cứu

c phù hợp         c không phù hợp

Nhận xét:

9

Tham gia của đối tượng dễ bị tổn thương 

c có              c không

Nhận xét:

10

Tuyển chọn đối tượng tự nguyện, không ép buộc  

c có              c không

Comment:

11

Đủ số đối tượng tham gia

c có              c không

Nhận xét:

12

Nhóm chứng (giả dược, nếu có)

c có              c không

Nhận xét:

13

Năng lực và kinh nghiệm của nghiên cứu viên có phù hợp?

c có              c không

Nhận xét:

14

Công khai hoặc khai báo các xung đột lợi ích tiềm năng

c có              c không

Nhận xét:

15

Tiện ích và cơ sở hạ tầng của điểm nghiên cứu

c phù hợp         c không phù hợp

Nhận xét:

16

Tham vấn cộng đồng

c có              c không

Nhận xét:

17

Tham gia của cơ quan và nghiên cứu viên địa phương trong thiết kế đề cương, phân tích và xuất bản kết quả

c có              c không

Nhận xét:

18

Đóng góp cho sự phát triển năng lực nghiên cứu và điều trị của địa phương

c có              c không

Nhận xét:

19

Lợi ích đối với cộng đồng địa phương

c có              c không

Nhận xét:

20

Sư sẵn có của các nghiên cứu/kết quả tương tự

c có              c không

Nhận xét:

21

Các mẫu mô/máu có được gửi ra nước ngoài?

c có              c không

Nhận xét:

22

Các thủ tục lấy thỏa thuận tham gia có phù hợp?

c có              c không

Nhận xét:

23

Các nội dung của phiếu chấp thuận tham gia

c rõ               c không rõ

Nhận xét:

24

Ngôn ngữ trong phiếu chấp thuận tham gia

c rõ               c không rõ

Nhận xét:

25

Người liên lạc của đối tượng tham gia

c có              c không

Nhận xét:

26

Sự riêng tư và tính bảo mật

c có              c không

Nhận xét:

27

Có thể tác động để được tham gia

c không thể              c có thể

Nhận xét:

28

Cung cấp hỗ trợ y khoa/tâm lý

c phù hợp       c không phù hợp

Nhận xét:

29

Cung cấp điều trị cho các tổn thương liên quan nghiên cứu

c phù hợp       c không phù hợp

Nhận xét:

30

Cung cấp bồi thường

c phù hợp       c không phù hợp

Nhận xét: