Biểu mẫu
IEC.06.01 - Cam kết bảo mật thông tin, xung đột lợi ích của thành viên Ban ĐGĐĐ (Tải về)

 

CAM KẾT BẢO MẬT THÔNG TIN/XUNG ĐỘT LỢI ÍCH

 

Tôi……………………………………………………..…, đứng tên dưới đây, xác nhận rằng tôi vừa được bổ nhiệm làm một thành viên Ban Đánh giá vấn đề đạo đức trong nghiên cứu y sinh học Bộ Y tế; được yêu cầu tham gia đánh giá nghiên cứu trên đối tượng là con người để đảm bảo rằng nghiên cứu đó được thực hiện theo các quy định về đạo đức và có nhân tính, với các tiêu chuẩn phù hợp với các quy định hiện hành của địa phương và quốc gia.

Tôi nhận thức rằng:

Việc bổ nhiệm làm thành viên Ban Đánh giá vấn đề đạo đức trong nghiên cứu y sinh học Bộ Y tế là dựa trên phẩm chất cá nhân chứ không phải do là người ủng hộ hoặc đại diện cho một tỉnh / vùng lãnh thổ / cộng đồng, cũng không phải là người được ủy quyền cho bất cứ tổ chức nào hoặc vì bất cứ lợi ích cá nhân nào;

Nhiệm vụ cơ bản của một thành viên Ban là độc lập xét duyệt đề cương nghiên cứu có liên quan đến đối tượng nghiên cứu là con người cả về khía cạnh đạo đức lẫn khoa học dựa trên giá trị hồ sơ xin phê duyệt để đưa ra quyết định và các khuyến nghị tốt nhất có thể;

Ban phải đáp ứng các tiêu chuẩn đạo đức cao nhất để xứng đáng với niềm tin của cộng đồng trong việc bảo vệ quyền và lợi ích của đối tượng tham gia nghiên cứu là con người;

Thành viên Ban, được mong đợi phải đáp ứng các tiêu chuẩn đạo đức tương tự để thực hiện nhiệm vụ của mình.

Mọi thông tin dưới dạng văn bản Ban cung cấp cho tôi là có tính bảo mật, độc quyền và đặc quyền.

Các thành viên có trách nhiệm không tiết lộ hay sử dụng trực tiếp hoặc gián tiếp bất cứ thông tin bảo mật hay độc quyền nào thuộc về bên thứ ba, việc thực hiện theo thoả thuận này là phù hợp với chính sách của Bộ Y tế cũng như với các ý nghĩa có trong hợp đồng với bên thứ ba.

Khả năng có xung đột lợi ích là luôn luôn tồn tại nhưng với niềm tin vào Ban để xử lý các xung đột mà kết quả cuối cùng là nhằm bảo vệ đối tượng nghiên cứu.

Chủ trương của Ban là không một thành viên nào có thể tham gia vào các hoạt động xem xét, bình luận hoặc phê duyệt nếu bản thân mình có xung đột lợi ích trừ việc cung cấp thông tin theo yêu cầu của Ban.

Thành viên Ban có trách nhiệm thông báo cho Chủ tịch Ban bất cứ xung đột lợi ích thực tế có hay ở dạng có khả năng mà xung đột này có liên quan đến một đề cương cụ thể đang trình lên Ban xin xét duyệt, đồng thời tránh tham gia vào các buổi thảo luận hoặc đề xuất liên quan tới nghiên cứu đang xét duyệt

Nếu Nghiên cứu viên nộp đề cương nghiên cứu tin rằng có một thành viên Ban có khả năng có xung đột lợi ích, họ có quyền yêu cầu thành viên đó không tham gia vào xét duyệt đề cương nghiên cứu. Yêu cầu này phải được viết bằng văn bản và chuyển đến cho Chủ tịch Ban. Bản kiến nghị phải cung cấp bằng chứng cho thấy thành viên Ban như đã nêu đang có xung đột lợi ích. Ban có thể quyết định điều tra theo yêu cầu trong bản kiến nghị về khả năng xung đột lợi ích đó.

Khi một thành viên có xung đột lợi ích, thành viên đó phải thông báo với chủ tịch Ban và không được tham gia vào phiên xem xét và phê duyệt của Ban trừ việc cung cấp thông tin theo yêu cầu của Ban.

Các trường hợp sau đây có thể được xem là xung đột lợi ích:

q       Thành viên Ban có liên quan đến một chương trình nghiên cứu có tính cạnh tranh.

q       Tiếp cận nguồn tài trợ hoặc thông tin thuộc sở hữu trí tuệ có thể tạo ra lợi thế cạnh tranh không lành mạnh.

q       Thành kiến cá nhân của một thành viên có thể ảnh hưởng đến phán quyết công bằng của thành viên đó.

 


CAM KẾT BẢO MẬT, XUNG ĐỘT LỢI ÍCH

Nếu đồng ý với các điều khoản và điều kiện thỏa thuận như trên, vui lòng ký tên và ghi ngày trong bản thỏa thuận này. Bản thỏa thuận gốc (có ký tên và ghi ngày) sẽ được lưu lại tại trong hồ sơ lưu trữ của Ban. Người ký tên trong bản thỏa thuận sẽ giữ một bản sao.

Trong nhiệm kỳ công tác của tôi với vai trò là một thành viên của Ban, tôi có thể tiếp nhận các thông tin và tài liệu mật (gọi chung là “ Thông tin mật”). Tôi đồng ý sử dụng các biện pháp phù hợp để bảo vệ các thông tin mật; tuân thủ pháp luật hiện hành, bao gồm luật truy cập thông tin, không tiết lộ thông tin mật cho bất cứ ai; không sử dụng thông tin mật vì bất cứ mục đích nào ngoài nhiệm vụ được Ban ủy nhiệm, đặc biệt là không làm điều gì để mang lại lợi ích cho bản thân hay cho bên thứ ba; tôi sẽ gửi trả toàn bộ thông tin bảo mật (gồm các biên bản họp hoặc ghi chép mà tôi đã thực hiện như một phần nhiệm vụ của mình) cho Ban khi tôi hết chức năng là một thành viên của Ban.

Bất cứ khi nào có xung đột lợi ích, tôi sẽ thông báo ngay cho Chủ tịch Ban để không đưa tôi vào danh sách bỏ phiếu xét duyệt.

 

Tôi, …………………………………., đã đọc và chấp nhận các điều kiện và điều khoản như đã được giải thích trong bản thỏa thuận này.

 

 

                                                                                                    

_________________________ Họ tên người đứng tên

______________________ Chữ ký người đứng tên

___________________

Ngày ký

 

 

 

 

 

 

 

 

_________________________

Họ tên Chủ tịch Ban

 

 

_______________________

Chữ ký Chủ tịch Ban

 

 

___________________

Ngày ký