Biểu mẫu
IEC.08.03 - Cam kết bảo mật thông tin và xung đột lợi ích của chuyên gia (Tải về)

 

CAM KẾT BẢO MẬT THÔNG TIN/XUNG ĐỘT LỢI ÍCH

 

Tôi……………………………………………………..…, đứng tên dưới đây, xác nhận rằng tôi vừa được mời làm một chuyên gia tư vấn độc lập cho Ban Đánh giá vấn đề đạo đức trong nghiên cứu y sinh học Bộ Y tế; được yêu cầu tham gia đánh giá nghiên cứu trên đối tượng là con người để đảm bảo rằng nghiên cứu đó được thực hiện theo các quy định về đạo đức và có nhân tính, với các tiêu chuẩn phù hợp với các quy định hiện hành của địa phương và quốc gia.

Tôi nhận thức rằng:

Mọi thông tin dưới dạng văn bản Ban cung cấp cho tôi là có tính bảo mật, độc quyền và đặc quyền. Tôi có trách nhiệm không tiết lộ hay sử dụng trực tiếp hoặc gián tiếp bất cứ thông tin bảo mật hay độc quyền nào thuộc về bên thứ ba, việc thực hiện theo thoả thuận này là phù hợp với chính sách của Bộ Y tế cũng như với các ý nghĩa có trong hợp đồng với bên thứ ba.

Khả năng có xung đột lợi ích là luôn luôn tồn tại, các trường hợp sau đây có thể được xem là xung đột lợi ích:

q       Chuyên gia có liên quan đến một chương trình nghiên cứu có tính cạnh tranh.

q       Tiếp cận nguồn tài trợ hoặc thông tin thuộc sở hữu trí tuệ có thể tạo ra lợi thế cạnh tranh không lành mạnh.

q       Thành kiến cá nhân của một chuyên gia có thể ảnh hưởng đến phán quyết công bằng của chuyên gia đó.

 


CAM KẾT BẢO MẬT, XUNG ĐỘT LỢI ÍCH

Nếu đồng ý với các điều khoản và điều kiện thỏa thuận như trên, vui lòng ký tên và ghi ngày trong bản thỏa thuận này. Bản thỏa thuận gốc (có ký tên và ghi ngày) sẽ được lưu lại trong hồ sơ lưu trữ của Ban. Người ký tên trong bản thỏa thuận sẽ giữ một bản sao.

Tôi với vai trò là một chuyên gia tư vấn độc lập của Ban, tôi có thể tiếp nhận các thông tin và tài liệu mật (gọi chung là “ Thông tin mật”). Tôi đồng ý sử dụng các biện pháp phù hợp để bảo vệ các thông tin mật; tuân thủ pháp luật hiện hành, bao gồm luật truy cập thông tin, không tiết lộ thông tin mật cho bất cứ ai; không sử dụng thông tin mật vì bất cứ mục đích nào ngoài nhiệm vụ được Ban ủy nhiệm, đặc biệt là không làm điều gì để mang lại lợi ích cho bản thân hay cho bên thứ ba; tôi sẽ gửi trả toàn bộ thông tin bảo mật (gồm các biên bản họp hoặc ghi chép mà tôi đã thực hiện như một phần nhiệm vụ của mình) cho Ban khi tôi hết chức năng là một chuyên gia tư vấn của Ban.

Tôi cam kết không có xung đột lợi ích với nghiên cứu được Ban ủy nhiệm.

 

Tôi, …………………………………., đã đọc và chấp nhận các điều kiện và điều khoản như đã được giải thích trong bản thỏa thuận này.

 

 

                                                                                                    

_________________________ Họ tên người đứng tên

______________________ Chữ ký người đứng tên

___________________

Ngày ký

 

 

 

 

 

 

 

 

_________________________

Họ tên Chủ tịch Ban

 

 

_______________________

Chữ ký Chủ tịch Ban

 

 

___________________

Ngày ký