Biểu mẫu
IEC.12.01 - Phiếu tiếp nhận hồ sơ (Tải về)

Phiếu tiếp nhận hồ sơ

 

Mã số hồ sơ do Ban thẩm định cấp

 

 

  

Đề cương số:

 

Ngày đệ trình:

 

Loại đệ trình:

c xét duyệt lần đầu

c xin xét duyệt lại

c chỉnh sửa đề cương

c xét duyệt định kỳ đề cương đã được phê duyệt

c chấm dứt đề cương

Tên đề cương:

 

 

Nghiên cứu viên chính:

 

Số điện thoại:

 

Fax :

 

E-mail:

 

Liên lạc

c điện thoại c Fax c e-mail

Cơ quan:

 

Chuyển hồ sơ qua:

c bưu điện    c mạng điện tử         c nộp trực tiếp

Các tài liệu đệ trình:

c hoàn chỉnh c chưa hoàn chỉnh

Các tài liệu cần đượcc bổ sung

1 thông tin đối tượng tham gia

1 phiếu chấp thuận tham gia

1 phiếu thu thập thông tin (CRF)

1 ngân sách nghiên cứu

1 hồ sơ sản phẩm của nghiên cứu viên

 

 

 

1 tài liệu khác…

 

Người nhận:

 

 
















Lưu ý: vui lòng mang theo biên nhận này khi liên hệ với Ban.

 

 


Phân loại hồ sơ

 

c             Hồ sơ xin xét duyệt nghiên cứu mới

 

c              Hồ sơ bổ sung, sửa đổi nộp lại

 

c              Hồ sơ xin đánh giá, xét duyệt bản chỉnh sửa đề cương

 

c              Hồ sơ xin xét duyệt định kỳ

 

c              Hồ sơ báo cáo AE, SAE, Báo cáo không tuân thủ đề cương

 

c              Hồ sơ nghiệm thu nghiên cứu

 

c              Hồ sơ xin kết thúc sớm nghiên cứu

 

c              Hồ sơ có liên quan đến các hoạt động khác của nghiên cứu

 

 

Xác nhận của người tiếp nhận hồ sơ

 

Tên:…………………………Chữ ký……………………….Ngày…………………