Biểu mẫu
IEC.17.02 - Mẫu biên nhận hồ sơ (Tải về)

MẪU TIẾP NHẬN HỒ SƠ

 

Mã số hồ sơ do Uỷ Ban thẩm định cấp

 

 

   ccc / cc - cc

Đề cương số:

 

Ngày đệ trình:

 

Loại đệ trình:

c xét duyệt lần đầu

c xin xét duyệt lại

c chỉnh sửa đề cương

c xét duyệt định kỳ đề cương đã được phê duyệt

c chấm dứt đề cương

Tên đề cương:

 

 

Nghiên cứu viên chính:

 

Số điện thoại:

 

Fax :

 

E-mail:

 

Liên lạc

cđiệnthoại c Fax c e-mail

Cơ quan:

 

Chuyển hồ sơ qua:

c bưu điện    c mạng điện tử         c nộp trực tiếp

Các tài liệu đệ trình:

c hoàn chỉnh c chưa hoàn chỉnh, sẽ đệ trình vào ngày…………...

Các tài liệu được đệ trình sau đó:

1 thông tin đối tượng tham gia

1 phiếu chấp thuận tham gia

1 phiếu thu thập thông tin (CRF)

1 ngân sách nghiên cứu

1 hồ sơ sản phẩm của nghiên cứu viên

1 tài liệu khác…

 

 

Kiểm tra các tài liệu được nhận sau đó.

1 thông tin đối tượng tham gia

1 phiếu chấp thuận tham gia

1 phiếu thu thập thông tin (CRF)

1 ngân sách nghiên cứu

1 hồ sơ sản phẩm của nghiên cứu viên

1 tài liệu khác…

 

Người nhận:

 

 

Người nhận:

 

 
















lưu ý:   vui lòng mang theo biên nhận này khi liên hệ với Ban ĐGĐĐ