Biểu mẫu
IEC.22.03 - Chứng nhận thay đổi đề cương TNLS (Tải về)

BỘ Y TẾ

BAN ĐÁNH GIÁ VẤN ĐỀ ĐẠO ĐỨC TRONG NGHIÊN CỨU Y SINH HỌC

Số:                / CN - BĐGĐĐ

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

 


Hà Nội, ngày      tháng    năm 20…

 

GIẤY CHỨNG NHẬN

Chấp thuận thay đổi đề cương nghiên cứu

                                           

Căn cứ Quyết định số 458/QĐ-BYT ngày 16/02/2012 của Bộ trưởng Bộ Y tế về việc thành lập Ban Đánh giá vấn đề đạo đức trong nghiên cứu y sinh học Bộ Y tế nhiệm kỳ 2012 - 2017;

Căn cứ Quyết định số 460/QĐ-BYT ngày 16/02/2012 của Bộ trưởng Bộ Y tế về việc ban hành Quy chế tổ chức và hoạt động Ban Đánh giá vấn đề đạo đức trong nghiên cứu y sinh học Bộ Y tế nhiệm kỳ 2012 - 2017;

Căn cứ Quyết định số …../QĐ-BYT ngày …….. của Bộ trưởng Bộ Y tế về việc phê duyệt đề cương nghiên cứu thử nghiệm lâm sàng;

Căn cứ công văn số ……….. ngày ……….. của ……… về việc thay đổi, bổ sung . ……. và hồ sơ kèm theo;

Ban Đánh giá vấn đề đạo đức trong nghiên cứu y sinh học Bộ Y tế chấp thuận

-         ….

-         ……..

Đối với nghiên cứu:

1.       Mã nghiên cứu:

2.       Tên nghiên cứu:

3.       Giai đoạn nghiên cứu:

4.       Nghiên cứu viên chính:

5.       Tổ chức nhận thử:

6.       Nhà tài trợ: 

Ngày chấp thuận:

 

Nơi nhận:

-   Nghiên cứu viên chính;

-   Tổ chức nhận thử;

-   Nhà tài trợ;

-   Cục K2ĐT (để báo cáo);

-   Chủ tịch Ban (để báo cáo);

-   Lưu: VT, TNLS.

KT. CHỦ TỊCH BAN

PHÓ CHỦ TỊCH